Guta: fotografie, simptome și tratamentul gutei la bărbați și femei
medicina online

gută

Cuprins:

Guta este o boală sistemică, adică o boală a întregului corp, o boală în care cristalele de sare cu acid uric, sodiu monoarat, sunt depozitate în diferite țesuturi. În același timp (în prezența factorilor provocatori) la pacienții cu un conținut ridicat de acid uric în serul de sânge se dezvoltă inflamația articulațiilor.



Cine are cel mai adesea guta?

Fotografie gută Se crede că portretul clasic al unui pacient cu guta este un om de vârstă mare, de vârstă mijlocie, suficient de bogat pentru a mânca în mod regulat vin roșu bun și carne tânără. Îmi amintesc regii și conducătorii englezi, compatrioții noștri - împărații Peter I și Anna Ivanovna. Dar studiile dovedesc cu convingere că incidența guta este determinată nu numai de dietă și bunăstarea pacienților. Se estimează că cel puțin 3% din populația adultă a planetei suferă de această boală. Ceea ce este adevărat este adevărat: bărbații suferă de gută de multe ori mai des: pentru fiecare femeie care primește tratament pentru gută, există 7 bărbați cu această boală. Boala începe la bărbați mult mai devreme: la vârsta de 40 de ani, în timp ce incidenta vârfului de guta la femei este în vârstă de peste 60 de ani. Se crede că acest lucru se datorează nivelului natural de hormoni care promovează eliminarea acidului uric din organism și protejează corpul feminin de multe necazuri diferite.

Cauza principală a guta

De mult timp sa stabilit că principala cauză a guta este hiperuricemia - o creștere a nivelului seric al acidului uric. Acest lucru se întâmplă dacă:

  • pacientul are o greutate corporală crescută. După cum știți, cauzele obezității (care conduc la creșterea nivelului de acid uric) reprezintă o schimbare în compoziția alimentelor și culturii alimentare, cu "dominanța" omniprezentă a carbohidraților simpli, a băuturilor zaharoase, a predominării unui stil de viață sedentar;
  • diagnosticul concomitent de hipertensiune arterială;
  • pacientul suferă de orice boală însoțită de hiperuricemie (de exemplu, psoriazis);
  • pacientul consumă adesea alcool;
  • există o predispoziție genetică pentru creșterea producției de acid uric sau o reducere a ratei de eliminare a acestuia (aceste condiții sunt rare și se manifestă de obicei la o vârstă fragedă - până la 30 de ani);
  • pacientul "abuzează" de produse care conțin un număr mare de compuși și precursori ai sărurilor de acid uric. În mod tradițional, acestea includ, pe lângă carnea "roșie" (carne de vită, carne de vită, miel, iepure) și produse secundare (ficat, rinichi, inimă, limbă). Ton, hamsii, păstrăv, calmar, midii și hering intră în "zona de risc" din produsele de pește, iar curcanul și gâsca provin din carne de pasăre. Diverse carne afumată, cârnați, cârnați, șuncă, ouă, în special cele prăjite, sunt periculoase în ceea ce privește dezvoltarea gutei. Toate legumele, boabele întregi, ciupercile, conopida, spanacul, sparanghelul, cafeaua, ciocolata și chiar, potrivit unor autori, înghețată și produse de patiserie nu sunt inofensive. Medicii mai vechi au numit gută "boala regilor", "boala abundenței";
  • În legătură cu comorbiditățile, sunt prescrise medicamente care au un efect secundar al creșterii concentrației de acid uric. Pentru a determina dacă un medicament ridică niveluri de acid uric este destul de simplu: uită-te doar în instrucțiunile de utilizare a medicamentului. Cel mai adesea, hiperuricemia este cauzată de medicamente anticanceroase, diuretice (diuretice) și beta-blocante (un grup de medicamente utilizate pentru tratamentul hipertensiunii arteriale). Dacă un pacient primește tratament de la un oncolog, atunci medicamentele care vizează reducerea acidului uric sunt de obicei atribuite "automat", iar dezvoltarea gutei la acest grup de pacienți poate fi evitată. Cu alte droguri, situația este mult mai complicată. Una dintre cele mai populare dintre diureticele terapeutice interne este furosemidul. Acest medicament este un efect destul de rapid și puternic, producând un efect diuretic și, prin urmare, nu se recomandă numirea acestuia pe termen lung. Cu toate acestea, nu este neobișnuit ca pacienții să ia furosemid timp de mai multe luni sau chiar ani, așa cum este prescris de un terapeut sau, mai des, de voința lor. Pe fondul unui astfel de "tratament", guta se dezvoltă cu semne caracteristice și posibile complicații destul de grave.

Mai multe despre acidul uric

Dacă concentrația acestei substanțe în sânge depășește limitele admisibile (mai mult de 320 μmol / l), se declanșează o reacție chimică complexă și se formează cristale din acid, iar în oameni se mai numește "nisip". Acestea sunt aceste cristale care sunt depozitate în articulații, elemente ale pielii și alte organe și provoacă guta - "boala regilor".

Ce se întâmplă în articulație?

Gută pe mâini fotografie Durerea în articulații nu apare atât din cauza "leziunilor mecanice" cauzate de cristalele țesuturilor înconjurătoare, cât și de pătrunderea în articulație și producerea unei cantități imense de "substanțe inflamatorii" direct în ea. Aceasta este cauza durerii în timpul unui atac arthritic nu este mecanică (cristale ascuțite), ci substanțe chimice (substanțe iritante). Atrase de "substanțe inflamatorii" (se numesc mediatori inflamatori), celulele imune pătrund în articulație, care, pe de o parte, produc și mai mulți mediatori, pe de altă parte, încep să distrugă propriile structuri comune, luându-le pentru "atac de agenți străini". Aceasta este o scurtă descriere a evoluției unei reacții autoimune la artrita gută.

Clasificarea guta

În prezent, este obișnuit să se facă distincție între artrita acută gută, perioada interictală și gută cronică.

1. Artrită acută gută

Aceasta este principala clinică, care este vizibilă pentru ochi, manifestare a guta. Artrita acută gută, sau un atac gouty, este considerată a fi una dintre cele mai dureroase condiții în reumatologie. Simptomele unui atac arthritic sunt atât de vii încât au inspirat artiștii pentru a crea capodopere care au supraviețuit secolelor. Durerea în timpul unui atac de gută are loc noaptea sau în primele ore ale dimineții și este atât de severă încât pacientul nu este capabil să-și mute doar piciorul, dar chiar și o ușoară atingere a foii provoacă chinul insuportabil. Fara tratament, artrita gutara acuta nu dureaza mai mult de 10 zile, dar in aproape 100% din cazuri, pacientii inca cauta ajutor medical. Cel mai adesea, pacienții ajung să vadă chirurgii cu plângeri de durere, cum ar fi forarea, ruperea, arderea în primul (mare) deget de la picioare și analgezicele clasice "populare", cum ar fi analginul, nu ajută pacientul. Încercarea de a face o baie caldă de picioare crește doar suferința.

În căutarea unui anestezic eficient, atât pacienții cât și chirurgii sunt adesea capabili să facă multe greșeli, începând cu prescrierea unor combinații inimaginabile de analgezice în doze mari, care se încheie cu utilizarea antibioticelor și a agenților locali (geluri, unguente) - ineficiente, dar costisitoare. Adevărata gută în practica zilnică nu este atât de obișnuită, dar mulți doctori au o idee că această afecțiune este tratată cu alopurinol (vom vorbi despre asta puțin mai târziu). Dar, în mod categoric, este imposibil să se prescrie alopurinolul în perioada acută a bolii este, de obicei, uitat. În plus, alopurinolul poate agrava cursul unui atac gută și dacă pacientul a luat deja acest medicament până la exacerbare, acesta trebuie anulat cât mai curând posibil pentru întreaga perioadă "dureroasă".

O altă greșeală obișnuită în tratamentul unui atac gută acut este refuzul pacientului de a mânca. După cum se știe, cel mai adesea "atac de gută" este provocat tocmai de o eroare în dietă. În căutarea ușurării, pacientul este gata să treacă la "pâine și apă" sau chiar să moară de foame, doar pentru a scăpa de durere. Acest lucru este fundamental greșit și poate afecta negativ atât starea generală a pacientului, cât și activitatea rinichilor și a inimii.

Dorind să ușureze pacientul de suferință cât mai curând posibil, medicii prescriu de multe ori fizioterapie (UHF, terapie magnetică, proceduri termice), fără a ține seama de inutilitatea aproape completă și, uneori, răul unor astfel de tactici în timpul unui atac.

2. Perioada Interictală a bolii

Guta conduce treptat atacul asupra corpului. Este o greșeală să credem că această problemă este limitată la articulații. Cristalele urate - cele mai mici ace - sunt depuse în mai multe organe, în special în rinichi, formând pietre, perturbând activitatea acestor organe vitale. Pacientul poate fi deranjat de colica renală, manifestată prin dureri de spate inferioare, partea laterală a abdomenului, vărsături, durere și crampe la urinare. Uneori, severitatea durerii este de așa natură încât necesită spitalizare, sau intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea pietrelor. Cu un tratament inadecvat și acumularea de acid uric și sărurile sale, boala merge atât de departe încât inima este afectată, cu dezvoltarea insuficienței cardiace.

3. Guta tofică cronică

Tofusi sunt formațiuni moi, bumps, "umflături" umplute cu cristale urate. Cele mai adesea tofii sunt situați pe suprafața din spate (exterioară) a degetelor, auriculei, coatelor, genunchilor. Dar tofia poate fi ascunsă, adică situată în interiorul corpului: de exemplu, în zona articulațiilor. Astfel de cristale "depot" nu pot fi văzute fără metode suplimentare de examinare - radiografie și ultrasunete.

Diagnosticul gutei

Diagnosticul gutei se bazează pe trei piloni: examinarea pacientului și discutarea cu el, metode de cercetare și de laborator instrumentale.

inspecție

Imaginea clasică a atacului gouty este dureroasă pe palpare, uneori roșu până la albastru, cald, umflat mare (primul) deget de la picior. Pacientul poate observa o creștere a temperaturii corpului, frisoane. În aproape jumătate din cazuri, primul atac de gută este ultima, dar în restul de 50% din cazuri, evoluția bolii devine cronică. Cu un astfel de proces pe termen lung și atacuri repetate, problemele apar din alte articulații: degetul mare al celui de-al doilea picior, glezna, genunchiul, încheieturile mâinii. Se dezvoltă poliartrita (inflamația multor articulații).

Interesant, în ultima vreme a existat o deplasare din ce în ce mai mare din această imagine clasică, atât de suculentă în literatură. Din ce în ce mai mult, gută se găsește cu un număr mare inițial de articulații afectate. În plus, în ultimii 20 de ani, mulți pacienți cu guta din primele zile au o durată prelungită, exacerbările bolii reapărut din nou și din nou, iar durerea este încă intensă, indiferent de numărul de episoade suferite.

Gută pe picioare fotografie

Teste de laborator

Un test clinic general de sânge (în special o creștere a ratei de sedimentare a eritrocitelor (ESR) este un semn de inflamație și o creștere a nivelului de celule albe din sânge) și un biochimic (se detectează o creștere a acidului uric și se pot detecta semne de boli concomitente, cum ar fi diabetul zaharat, . Trebuie reținut faptul că concentrația de acid uric din ser, care este determinată prin analiză biochimică, în momentul atacului poate fi normală!

Studiul fluidului articular (sinovial) . Această procedură poate fi destul de neplăcută, dar tocmai ca rezultat al puncției articulare (puncție), medicul va putea să obțină cu suficientă precizie răspunsul la întrebarea: "Ce sa întâmplat de fapt?" Punerea articulațiilor articulare facilitează foarte mult starea pacientului, deoarece, în primul rând, excesul de lichid este îndepărtat, provocând o senzație de presiune din interior și conținând o cantitate mare de "substanțe inflamatorii". În al doilea rând, în absența contraindicațiilor, un medicament este introdus în cavitatea articulară, care elimină rapid semnele de inflamație. Lichidul rezultat este colectat într-un tub de testare și trimis la laborator pentru analiză și microscopie. Dacă se găsesc cristale de monură de sodiu cu mărime și formă caracteristice, diagnosticul poate fi considerat "în buzunar".

Analiza conținutului tofusului . Dacă există formațiuni moi (similare bulelor sau verucilor) disponibile pentru inspecția și colectarea materialului, reumatologul încearcă de obicei să obțină conținutul pentru analiză. Când privim cu ochiul liber, ceea ce iese de la tofus, seamănă vag cu brânza de cotă, iar microscopia arată aceleași cristale ca și în lichidul sinovial.

Studii instrumentale

X-ray . Un radiolog poate răspunde la următoarele întrebări: Ne confruntăm cu guta? Dacă da, cât de departe a dispărut boala? Există vreo altă patologie a articulațiilor, împotriva căreia a apărut guta?

Examinarea cu ultrasunete a articulațiilor . În cazul guta, aceasta este o metodă mult mai puțin informativă decât radiografia. În prezent, se dezvoltă noi metode care ar putea ajuta la determinarea prezenței depozitelor de cristale de acid uric în articulații. Între timp, medicul cu ultrasunete poate determina numai dacă artrita apare cu adevărat, cât de mult fluid este în articulație și dacă o putem lua pentru a analiza dacă există leziuni traumatice ale țesuturilor moi ale articulației care ar putea fi deghizate ca un atac gouty.

Ce boli pot fi luate pentru guta?

Ce alte boli apar în conformitate cu un scenariu similar cu guta? Mai ales aceste informații vor fi utile celor care sunt obișnuiți să facă un diagnostic, folosind cărți de referință sau informații de pe Internet.

  • septică (purulentă) artrită . Această afecțiune poate fi precedată de orice infecție cutanată sau "generală", traumă sau microtrauma a țesuturilor moi în jurul articulației. Aproape întotdeauna, artrita septică este însoțită de o creștere a temperaturii corpului. Diagnosticul este clarificat cu ajutorul aceleiași puncții articulare, iar deja în apariția fluidului obținut, medicul va face o concluzie preliminară despre diagnostic.
  • artropatia artrofosfatului (va fi descrisă mai jos);
  • reactiv artrita . Această boală este un răspuns la prezența oricărui agent patogen în organism și este tratat, respectiv, împreună - de către un specialist în afecțiuni reumatologice și de boli infecțioase.
  • poliartrita reumatoidă este o boală autoimună cronică de natură necunoscută, care afectează în principal femeile, spre deosebire de guta;
  • osteoartrita (adesea combinată cu guta);
  • artrita psoriazică (inflamația articulațiilor în combinație cu o boală a pielii - psoriazis).

Tratamentul gută

Se acceptă separarea tratamentului non-drog (non-drog) și a medicamentului.

Tratamentul non-medicament include terapia prin dietă, utilizarea mijloacelor ortopedice și descărcarea în comun, precum și corectarea stilului de viață. Nu fiecare pacient care este obișnuit să se limiteze nici în nutriție, nici în timpul pasiv, nici în mișcare prin transportul personal, este gata să își schimbe obiceiurile pentru sănătatea sa. Cu toate acestea, este extrem de important să stabilim pacientul pentru punerea în aplicare a recomandărilor, care, de fapt, este jumătate din succesul.

Terapia de droguri

Tratamentul gutei are două direcții principale: reducerea durerii în timpul perioadei de atacuri de gută și reducerea riscului sau prevenirea complet a atacurilor noi prin reducerea depunerii de săruri - uree. Pentru a atinge acest obiectiv, se utilizează agenți antiinflamatori și anti-hiperuricemici (adică îndreptate împotriva unei creșteri a concentrației de acid uric în sânge).

- Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

Avantajele fără îndoială ale acestui grup de medicamente este că acestea încep să acționeze rapid și exact unde este necesar - în articulația inflamată. Este foarte important să rețineți că creșterea dozei nu va duce neapărat la un efect mai mare. Efectul antiinflamator va rămâne același, dar răul provocat de o astfel de "tactică" va fi mult mai mult, deoarece, odată cu creșterea dozei, crește probabilitatea dezvoltării și severitatea efectelor secundare. Conform studiilor internaționale, etoricoxibul, cunoscut și ca arcoxia, este considerat cel mai eficient și mai sigur în acest grup.

Un alt avantaj al medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene este capacitatea de penetrare a sistemului nervos central. Pentru ce este? Faptul este că, dacă o persoană suferă de durere în zonele îndepărtate ale corpului, atunci un semnal din aceasta intră imediat în creier și poate crește sentimentul subiectiv al durerii și, prin urmare, se înmulțește suferința pacientului. Apoi, apare o cascadă de răspunsuri dureroase: ritm cardiac crescut, vasoconstricție, eliberarea hormonilor de stres, hipertensiune arterială ... Utilizarea medicamentelor nesteroidiene contribuie la reducerea sau prevenirea acestor efecte.

- Colchicina

Acest medicament este utilizat rar în prezent, deși eficacitatea sa în guta este incontestabilă. La majoritatea pacienților, provoacă scaune supărătoare și greață, un gust metalic în gură. Cu toate acestea, este recurs la scopul propus, dacă, din orice motiv, utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene devine imposibilă. Este important ca leziunile severe ale rinichilor, inimii, ficatului și mucoasei ale tractului gastro-intestinal - contraindicații stricte la numirea colchicinei.

- Glucocorticods

Назначение этой группы лекарств – решение довольно трудное и ответственное. Препараты стероидных гормонов, или стероиды (преднизолон, метипред) назначаются в тех случаях, когда нестероидные противовоспалительные препараты не помогают, а колхицин либо неэффективен, либо недоступен. При лечении стероидами требуется настолько тщательный контроль состояния пациента, что врач часто десять раз подумает, чем назначит эти эффективные, но весьма не безразличные для организма средства. Среди побочных (они еще называются нежелательными) эффектов такой терапии называют повышение уровня артериального давления, увеличения содержания глюкозы в крови, склонность к кровотечениям, опасность развития повреждения мелких сосудов глаза, язвы желудочно-кишечного тракта… и это далеко не полный перечень. Вспомним о том, что подагра чаще поражает больных, страдающих ожирением, которые исходно входят в группу риска по многим из перечисленных выше состояний, умножим это на побочные эффекты стероидов и получим довольно печальную, с точки зрения прогноза, картину.

— Снижение уровня мочевой кислоты

În acest scop, se utilizează bine-cunoscut alopurinol. Uneori, pacienții, care s-au "diagnosticat" cu ajutorul vecinilor sau al internetului, încep să ia acest medicament pe cont propriu. Este de remarcat faptul că dozajul este ajustat individual, dozele mici sunt adesea ineficiente, în timp ce pacientul nu va prescrie doze mari pentru el. De aceea tratamentul cu alopurinol trebuie efectuat sub supraveghere medicală. Deci, alopurinolul este prescris:

  • cu atacuri frecvente (cel puțin o dată în 3 luni);
  • cu niveluri crescute de acid uric și leziuni concomitente ale articulațiilor;
  • cu anomalii serioase la rinichi;
  • când se găsesc pietre la rinichi;
  • în timpul depunerii cristalelor de acid uric în țesuturile moi;
  • în tratamentul medicamentelor anticanceroase.

Gout dieta

Produsele care contribuie la apariția gutei au fost deja menționate. Ce puteți să mâncați și să beți la un pacient cu un atac de gută sau cu un conținut crescut de acid uric în perioada intercalată?

De la primele cursuri, puteți recomanda supe vegetariene, cum ar fi supă sau legume sau cartofi. Carnea, așa cum am menționat deja, este strict limitată - este de pui sau de rață. Sunt permise soiuri de pește (cod, pollock), nu mai mult de 3 ori pe săptămână, cu moderație (maximum 200 g pe recepție). Lapte integral nu este recomandat, ar trebui să acordați prioritate produselor lactate (kefir, brânză de vaci, ryazhenka, brânzeturi). Simțiți-vă liber să alegeți orice cereale sau paste făcute ca o garnitură, pâinea nu este limitată (în rațiune, amintiți-vă de pericolele excesului de greutate!).

Legumele și fructele, cu excepția zmeurii, spanacului și conopidelor, sunt toate permise, mai bine fierte sau crude, prăjite - nu sunt binevenite. Este permis să mănânci orice fructe cu coajă lemnoasă și fructe uscate, din dulciuri vă puteți trata miere, melasă, marshmallow, nuci. Este util să adăugați suficientă cantitate de ulei de măsline la alimente.

Dintre băuturi au fost permise ceai verde slab, sucuri, băuturi din fructe, băuturi din fructe. În mod ideal, o astfel de dietă ar trebui să fie urmată nu numai în timpul unui atac de gută, ci și în timpul bolii, atât timp cât există o creștere a nivelului de acid uric din sânge.

Stil de viață pacient cu guta

După eliminarea durerii, medicul trebuie să se asigure că nivelul acidului uric rămâne sigur pentru pacient și doza de alopurinol este aleasă corect. În acest scop, determinarea regulată a nivelului de acid uric se efectuează utilizând un test de sânge biochimic. La începutul tratamentului, acest lucru se va face la fiecare 2-4 săptămâni, apoi la fiecare 6 luni. Dacă se selectează doza optimă de medicamente, pacientul se află într-o dietă, se întoarce la exerciții fizice, nu se confruntă cu atacuri artritice, nu trebuie să ia analgezice și medicamente antiinflamatoare, doza de alopurinol poate fi redusă încet sub supraveghere medicală. Practica arată că este destul de rar posibil să o anulați complet. Din păcate, în majoritatea covârșitoare a cazurilor, pacienții care au anulat alopurinol sunt forțați să se întoarcă la acesta după un atac repetat gouty.

perspectivă

Aproape toti pacientii cu guta supravietuiesc in anii lor avansati, suferind mai mult de comorbiditati decat de dureri articulare. Dar este de asemenea cunoscut faptul că aproape jumătate dezvoltă nefrolitiază (pietre la rinichi) și insuficiență renală.

Artrofatia pirofosfatului

După cum sa menționat deja, guta aparține grupului bolilor cauzate de metabolismul scăzut al sărurilor de calciu din organism. Acest grup include o boală asociată cu depunerile de sare de pirofosfat de calciu sau artropatie pirofosfat. Aceste două boli sunt atât de similare încât sunt considerate ca o secțiune mare - artropatie cristalină.

Această boală este la fel de frecventă la femei și bărbați mai în vârstă, iar în rândul pacienților cu vârsta peste 85 de ani, potrivit cercetărilor, jumătate au această patologie. Boala apare sub forma osteoartritei, a guta sau a artritei reumatoide.

De obicei, dezvoltarea artropatiei pirofosfatice este însoțită sau precedată de o boală cronică (de exemplu, diabetul zaharat, boala tiroidiană) sau pacientul a suferit vreodată o leziune în comun.

Atunci când un pacient vârstnic se plânge de durere, este mai frecventă în articulațiile mari (cel mai adesea genunchiul) pe care medicul o va prescrie o radiografie. În cazul în care "dubla linie" a spațiului articulației, așa-numitul fenomen chondrocalcinoză, este detectat pe imaginea de raze X. În plus, dovada diagnosticului de artropatie pirofosfat este detectarea cristalelor specifice în studiul fluidului articular sub microscop. Dacă articulația este inflamată, atunci acest fluid, ca și în cazul gutierei, se obține prin puncția (puncția) articulației cu o seringă. În plus, este doar pentru laborator. Dacă nu se poate obține lichidul articular pentru analiză, acest lucru poate face diagnosticul mult mai dificil.

Pentru a trata sau a nu trata?

Artropatia de pirofosfat, descoperită prin șansă (de exemplu, cu raze X), nu este tratată dacă nu există simptome de inflamație a articulațiilor. Dacă există artrită (edem, roșeață, modificarea temperaturii pielii peste articulație) și toate celelalte cauze ale acestor simptome sunt excluse, excesul de fluid din articulație este îndepărtat cu o seringă, apoi steroizii sunt injectați în articulație și se aplică aplicații la rece (bandaje). Apoi, un curs de tratament este prescris medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Cursurile scurte de hormoni steroizi sau colchicina sunt extrem de rar prescrise. Și, desigur, rolul principal este jucat de tratamentul bolilor asociate care au determinat depunerea cristalelor în articulații. Sunt importante și metode non-de droguri, cum ar fi fizioterapia, fizioterapia, adesea cu utilizarea frigului (în absența contraindicațiilor), purtarea unei orteze și altele.


    | 18 ianuarie 2014 | | 9 951 | Fără categorie
    Lăsați-vă feedbackul


    Ionela Gheorghe: De catr ori am luat calciu cu magneziu am facut ciocuri la calcai. Acum 15 ani m am tratat cu raze roenghen iar acum nu mai exista axeasta ptocedura numai terapina cu soc care nu e buna de nimic. Ce voi face oare ca medicina nu mai e in stare.